‘건강보험 지급제한시 구체적 기준․절차 마련’ 권고 국민권익위원회

[시사투데이 김규리 기자] 가입자가 고의로 사고를 일으키거나 중대과실로 범죄를 저지를 경우 적용되는 건강보험 급여의 지급 제한 기준과 절차가 구체적으로 마련될 전망이다.

보험료 체납, 교통사고나 폭행으로 인한 진료, 공무상 질병·부상·재해 등 다른 공보험에 해당되는 경우에는 현행법에 따라 보험 급여가 제한되지만 기준이 지나치게 추상적이어서 그동안 해석 논란이 꾸준히 제기돼 왔다. 이에 권익위는 이를 개선하기 위해 보험급여 제한 기준을 보다 구체화·세분화하라고 보건복지부에 권고했다.

그 중 현행 법의 급여제한 규정 중 ‘고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위로 사고 발생시’ 부분이 지나치게 추상적이고 포괄적이다. 또한 고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준도 미흡하고 급여제한 사실관계 확인이 개별 사례별로 서로 다르게 진행되는 문제도 지적돼 왔다.

권익위는 “이번 제도개선이 수용되면 급여제한 기준 및 절차 등이 하위법령에 구체화, 세분화되어 보험급여 지급제한 업무의 통일성이 제고하고, 민원도 대폭 줄일 수 있을 것으로 기대된다”고 말했다.

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