사용량-약가 연동제.. 약가 사후관리 개선 추진 개선안

시사투데이 평주연 기자] 내년부터 1회 투약비용이 1억여원에 달하나 효과성 입증이 어려워 보험적용이 쉽지 않았던 고가 의약품들의 건강보험 적용이 쉬워된다. 또한 사용량이 크게 늘어도 약가 조정 대상이 되지 않았던 대형 품목들이 약가 인하 대상에 포함될 수 있도록 약가 사후관리 제도가 개선된다.

보건복지부는 이와 같은 내용의 ‘신약 가격 결정방식 및 사용량-약가 연동제 개선방안’을 발표하고 관련 규정 개정안을 16일 입법예고했다. 우선, 대안이 없는 항암제, 희귀질환치료제 등에 대한 위험분담제도가 도입된다. 위험분담제도는 신약의 효능·효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도다.

건강보험은 비용 대비 효과가 우수한 의약품을 선별 등재하는 원칙을 갖고 있어 고가 신약 중 치료효과 입증이 어려운 경우 보험을 적용하는데 어려움이 있었다. 위험분담제는 모든 약에 대해 적용되는 것은 아니고 대체 치료법이 없거나 치료적 위치가 동등한 의약품이 없는 고가항암제, 희귀질환치료제 등에 제한적으로 적용 된다.

이와 함께 사용량이 크게 늘어도 약가 조정 대상이 되지 않았던 대형 품목들이 약가 인하 대상에 포함되는 사용량-약가 연동제도도 개선된다. 그동안 개별 제품마다 사용량을 관리하던 것을 동일 회사의 성분, 제형, 투여경로가 같은 제품은 함량, 규격, 포장단위 등이 다르더라도 청구금액을 합산해 관리한다.

예를 들어 50㎎, 100㎎정의 예상사용량이 각각 25만, 15만정이었으나 실제사용량이 45만, 5만정이면 종전에는 50㎎정에 대해 협상을 진행했으나 이번 제도개선에 따라 전체 사용량이 늘어나지 않았으므로 협상대상에서 제외한다

또한 협상 제외 기준을 연간 청구액 3억 미만에서 15억 미만으로 상향 조정해 청구액이 작은 소형품목들은 원천적으로 사용량-약가 연동제 적용 대상에서 배제되도록 했다.

복지부 관계자는 “약가 사후관리 제도의 개선에 따라 사용량 약가 연도 협상 대상은 85품목에서 44품목으로 48% 정도 감소될 것으로 예상된다. 반면 재정절감액은 80억원에서 298억원으로 273% 증가될 것으로 기대된다”고 말했다.

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