실손의료보험, 정신질환 보장확대 개선 추진 국민권익위원회

시사투데이 이해옥 기자] 실손의료보험에서 정신과질환 진료에 대한 보상이 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 보상 최고 한도액이나 보상제한 사유와 같이 소비자가 관심 있어 하는 사항은 보다 분명하게 안내될 전망이다.

국민권익위원회는 실손의료보험에서 정신과질환 진료가 보상에서 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내를 더 강화하도록 하기 위해 설명서와 약관의 배치를 변경하는 내용의 개선안을 마련해 금융위원회에 권고했다.

현행 ‘보험업감독업무 시행세칙’ 실손의료보험 표준약관에 정신질환자의 경우 보상에서 제외되고 있어 이들에 대한 차별 문제가 종종 제기돼 왔다. 정신질환은 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증 우울증, 성기능 이상 등 가벼운 치료에 의해 완치될 수 있는 병증도 실손의료보험의 보상 대상에서 제외됐다.

또한 소아와 청소년기에 흔히 나타나는 틱 장애, 다양한 형태의 정서장애, 과활동성 주의력결핍장애 등이 실손의료보험 보상대상에서 제외되면서 정신질환 진료의 기피 요인이 되기도 했다. 특히 실손의료보험의 경우 소비자는 자신이 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는 것으로 잘못 알고 있는 등 보험에 대한 안내가 부족하다는 지적도 제기돼 왔다.

권익위는 이와 같은 문제점을 해결하기 위해 정신질환 관련 보장이 필요한 진료 항목인 ‘기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등’을 보상 범위에 포함 시키도록 했다. 또한 ‘보상 최고 한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등’ 소비자의 주요 관심사항은 계약 전에 소비자에게 충분히 알려주도록 약관과 설명서에 전면배치 하는 방안을 마련하도록 했다.

권익위 관계자는 “이번 제도개선 방안이 수용되면 경증 정신질환과 아동의 정신과진료 등의 경우 실손의료보험의 보장을 받을 수 있게 될 것으로 기대된다”고 말했다.

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